Fachbeiträge

Alter und Sehen

Dr. Andreas Berke, Höhere Fachschule für Augenoptik Köln

Das Sehen hat für den älteren Menschen eine überragende Bedeutung. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt daher ein allgemeines Screening des Sehens und der Augen für alle älteren Menschen. Sehprobleme schränken die Selbstständigkeit und Mobilität älterer Menschen ein; gerade die Selbstständigkeit der Lebensführung ist eine wichtige Voraussetzung für eine hohe Lebensqualität im Alter.

Die geistige Leistungsfähigkeit und psychisches Wohlbefinden setzen ein gutes Sehen voraus. Depressionen sind häufig die Folge von Sehproblemen, da Sehprobleme die Vereinsamung, die im Alter weit verbreitet ist, zusätzlich steigern. Gutes Sehen hilft Stürze, eine der wichtigsten Ursachen von Krankenhausaufenthalten älterer Menschen zu vermeiden.

Nicht immer sind Erkrankungen des Auges die Ursache für Sehprobleme, häufig ist auch der eigene fehlende Anspruch, auch im Alter gut sehen zu können, die Ursache für Sehprobleme. Ältere Menschen mit fehlender Mobilität können häufig nur unter besonderen Anstrengungen einen Augenoptiker oder Augenarzt aufsuchen. Die Aufklärung über die Möglichkeiten und das Recht auf gutes Sehen auch im Alter könnte eine zukünftige Herausforderung und Aufgabe für die Augenoptik sein.

1 Veränderungen des Sehens im Alter

1.1 Beginn des Alters

Wie alle Organe ist auch das Auge von Altersveränderungen betroffen. Die Alterssichtigkeit (Presbyopie) tritt bereits in einem Lebensabschnitt auf, in dem sich die „alternde" Person auf dem Höhepunkt ihrer Schaffenskraft befindet und noch keinen Gedanken an das Älterwerden und Alter verwenden will.

Gerade diese Altersgruppe der 40- bis 50-Jährigen ist die Zielgruppe der Anbieter von Gleitsichtgläsern und multifokalen Intraokularlinsen. Ein 50-jähriger Mann hat aber noch eine fernere Lebenserwartung von rund 30 Jahren, eine 50-jährige Frau kann noch mit weiteren 34 Lebensjahren rechnen. Hier schon vom Alter zu reden, ist besonders aus der Sicht der Zielgruppe nicht angemessen.

AlterMännerFrauen
0 76,7 82,3
10 67,3 72,6
20 57,5 62,2
30 47,8 52,7
40 38,2 43,1
50 29,1 33,6
60 20,8 24,6
70 13,4 16,2
80 7,6 8,9
90 3,7 4,1
100 2,0 2,1

Tabelle: Fernere Lebenserwartungen für verschiedene Altersgruppen nach Angaben des Statistischen Bundesamtes, 2008 (alle Angaben in Jahren)

Das 65. Lebensjahr wird von den Gerontologen als der Beginn des Alters definiert. Selbst bei den über 65-jährigen Personen werden verschiedene Phasen des Alters unterschieden (junges Alter, mittleres Alter, hohes Alter). Erst ab einem Alter von 80 Jahren gilt man als hoch betagt, da dann die Kompensationsmechanismen, die die Auswirkungen des körperlichen und geistigen Alters mindern, zunehmend unwirksam werden.

Wenn also über das Sehen im Alter gesprochen wird, so ist die Altersgruppe der über 65-Jährigen gemeint. Bis zu einem Alter von 65 Jahren treten chronisch-degenerative Erkrankungen des Auges wie Glaukom, Makuladegenerationen oder Katarakt relativ selten auf. Ihre Häufigkeit nimmt vom achten Lebensjahrzehnt stark zu.

1.2 Altersveränderungen des Sehens

Das Sehen im Alter wird, sofern keine krankhaften Veränderungen am Auge vorliegen, primär durch die verminderte Netzhauthelligkeit bestimmt. Sehschärfe und Kontrastempfindlichkeit werden am stärksten von der geringen Netzhauthelligkeit beeinflusst. Die Netzhauthelligkeit eines 60-Jährigen beträgt nur noch ungefähr ein Drittel der Helligkeit eines 20-Jährigen. Ursächlich für die verminderte Netzhauthelligkeit sind der geringere Pupillendurchmesser älterer Menschen sowie alterstypische Trübungen der Augenlinse.

1.2.1 Sehschärfe

Die Sehschärfe bleibt über viele Jahrzehnte hinweg unverändert auf hohem Niveau. Der Anteil der Personen unter 65 Jahren mit einer Sehschärfe von weniger als 0,5 liegt unter einem Prozent. Erst ab der Mitte des siebten Leberisjahrzehnts verschlechtert sich die Sehschärfe, wobei es große individuelle Unterschiede geben kann. Mehr als drei Viertel aller Personen, die älter als 75 Jahre alt sind, hat aber immer noch eine Sehschärfe von mehr als 0,5. Diese Sehschärfe ist für das Lesen einer Zeitung ausreichend. Mit ihr wäre auch noch eine Teilnahme am Straßenverkehr zulässig.

Auch wenn keine pathologischen Veränderungen im Auge vorliegen, wird die Sehschärfe im Alter durch physiologische und optische Veränderungen des Auges abnehmen. Neben der bereits erwähnten geringeren Netzhauthelligkeit sind es besonders die verminderte Kontrastempfindlichkeit und die erhöhte Blendungsempfindlichkeit, die die Auflösung kleiner Sehzeichen erschweren.

Die Bedeutung sozioökonomischer Faktoren für eine geringe Sehschärfe im Alter sollte nicht unterschätzt werden; häufig wird Alter immer noch mit Niedergang und Verlust gleichgesetzt. Ältere Menschen haben dann häufig nur noch geringe Erwartungen an die eigene Lebensqualität und sehen daher keine Notwendigkeit für eine hohe Sehschärfe. Sie unternehmen dann keine eigenen Anstrengungen das Sehen zu verbessern. Besonders bei Heimbewohner besteht auch die Problematik, dass Angehörige, Pflegepersonal oder Ärzte nicht erkennen, dass zu einer angemessenen Lebensqualität auch ein gutes Sehen gehört.

Häufig stehen älteren Menschen nicht die optischen Korrektionsmittel zur Verfügung, die für eine ausreichend hohe Sehschärfe erforderlich sind. Ältere Menschen, die nur über geringe finanzielle Möglichkeiten verfügen, können sich nicht immer die erforderliche Brille leisten. Bewohner von Alten- und Pflegeheimen können, wenn ihre Mobilität und Selbstständigkeit eingeschränkt sind, häufig nicht den Augenoptiker aufsuchen, wenn sie eine neue Sehhilfe benötigen.

Sozioökonomische Faktoren einer niedrigen Sehschärfe

  • Kosten einer Sehhilfen
  • Kein Zugang zu medizinischen Dienstleistungen
  • Aufenthalt in einem Alten- oder Pflegeheim
  • Geringe Erwartungen an die eigene Lebensqualität
  • Geringes Bewusstsein um die Lebensqualität älterer Menschen durch Angehörige, Ärzte oder Pflegepersonal
1.2.2 Kontrastempfindlichkeit

Bei ungünstigen Lichtverhältnissen ist eine ausreichende Kontrastempfindlichkeit wichtiger als eine hohe Sehschärfe. Die ersten Einbußen der Kontrastempfindlichkeit machen sich bereits ab dem 40. Lebensjahr bemerkbar. Etwa 70 % aller Personen, die älter als 60 Jahre sind, benötigen im Vergleich zu einem 20-Jährigen einen mehr als dreimal höheren Kontrast, um eine äquivalente Leistungsfähigkeit ihrer visuellen Funktionen zu erreichen (Blackwell, 1971).

Im höheren Alter kommt es zu einem Verlust der Kontrastempfindlichkeit bei mittleren und höheren Ortsfrequenzen. Die Kontrastempfindlichkeit ist bis zu 0,5 log-Einheiten, was einem Faktor 3 entspricht, vermindert. Bei geringer Helligkeit fallen diese Verlust stärker aus als bei großer Helligkeit. Ältere Menschen benötigen höhere Kontraste als junge Menschen, um komplexe Objekte zu erkennen und voneinander zu unterscheiden. Eine Verminderung des Kontrastes um 30 bis 40 % macht eine Erhöhung der Objektleuchtdichte um 25 % erforderlich, um die Seheinbußen zu kompensieren.

1.2.3 Blendungsempfindlichkeit

Trotz brauchbarer Sehschärfe klagen viele ältere Menschen über Sehprobleme bei ungünstigen Beleuchtungsverhältnissen. Die Ursache hierfür ist eine erhöhte Blendungsempfindlichkeit der Augen. Streulicht ist die Folge von Trübungen der Augenmedien, wobei Linsentrübungen die wichtigste Streulichtquelle darstellen. Streulicht führt, da es sich wie ein Schleier dem Netzhautbild überlagert, zu einem verminderten subjektiv wahrgenommenen Kontrast.

Häufig werden Lichthöfe (Halos) um Lichtquellen herum wahrgenommen. Die Blendungsempfindlichkeit kann nachts im Straßenverkehr, wenn Autos mit Abblendlicht oder Fernlicht entgegen kommen, so hoch sein, dass keine sichere Teilnahme am Straßenverkehr mehr möglich ist.

Multifokale Intraokularlinsen, die zunehmend bei älteren Menschen nach der Entfernung der getrübten Augenlinse implantiert werden, können die Blendungsempfindlichkeit so stark steigern, dass die Entfernung dieser Linse unumgänglich wird. Etwa ein Fünftel des Lichtes, das ins Auge gelangt, geht bei diffraktiven Intraokularlinsen als Streulicht verloren.

1.2.4 Farbensehen 

Altersbedingte Linsentrübungen sind dafür verantwortlich, dass der Anteil des violetten und blauen Lichts, der die Netzhaut noch erreicht, wird immer geringer wird; die Linse erscheint daher je nach Trübung gelblich oder sogar braun. Die Folge des verminderten Blauanteils in dem Spektrum, der in der Netzhaut noch absorbiert wird, ist eine erworbene Blau-Gelb-Störung, die bei nahezu jeder Person, die älter als 60 Jahre alt ist, nachweisbar ist. Dieser erworbenen Farbsinnstörung kommt in der Regel kein Krankheitswert zu.

Die Trübung der Augenlinse mit der daraus resultierenden erhöhten Absorption blauen Lichtes verändert auch die Wahrnehmung von Weiß. Weiß erscheint dann gelblich. Die Lage des Weißpunktes im Farbdreieck erfährt eine Verschiebung zum Gelben hin. Die dominante Wellenlänge des Weißpunktes W liegt im Alter zwischen 570 und 580 nm.

Besonders gravierend sind Farbsinnstörungen bei Vorliegen eines braunen Kernstars, wo nur sehr wenig blaues Licht zur Netzhaut gelangt. Ein grauer Rindenstar stört das Farbunterscheidungsvermögen durch den erhöhten Streulichtanteil, der zur Netzhaut gelangt. Dies führt zu einer EntSättigung der Farben. Die altersbedingt verminderte Netzhauthelligkeit ruft, da das Farbensehen auch von der Beleuchtung abhängt, eine diffuse Störung des Farbunterscheidungsvermögen.

1.2.5 Gesichtsfeld

Das Gesichtsfeld umfasst alle Punkte, die monokular bei unbewegtem Kopf" und unbewegtem Auge gesehen werden können. Wichtige Parameter des Gesichtsfeldes sind seine Ausdehnung und die Lichtunterschiedsempfindlichkeit (LUE). Beide verändern sich im Laufe des Lebens.

Die Grenzen des Gesichtsfeldes werden durch die anatomischen Gegebenheiten der Knochen der Augenhöhle und des Gesichtes bestimmt. Die Knochen älterer Menschen zeigen einen Substanzverlust, von dem auch die Knochen der Augenhöhle betroffen sind. Die Orbita vergrößert sich, weshalb das Auge tiefer in die Augenhöhle einsinkt. Dieser Enophthalmus ist eine häufig zu beobachtende Veränderung älterer Menschen. Das Einsinken des Auges in die Augenhöhle hat eine Einschränkung des Gesichtsfeldes zur Folge, da nun die Knochen der Orbita stärker als das Gesichtsfeld begrenzende Strukturen in Erscheinung treten. In einzelnen Meridianen kann die Ausdehnung des Gesichtsfeldes eines 60-Jährigen um bis zu 50 % gegenüber einem 20-Jährigen verringert sein. Zusätzlich schränken eine senile Ptosis und eine Erschlaffung der Lidhaut das obere Gesichtsfeld ein.

Die im Alter geringere Netzhauthelligkeit führt zu einer Abnahme der Lichtunterschiedsempfindlichkeit. Veränderungen in den Lichtrezeptoren und dem Pigmentepithel setzen die Lichtunterschiedsempfindlichkeit diffus herab. Es wird ausgehend vom 20. Lebensjahr eine Abnahme der Lichtunterschiedsempfindlichkeit um 1 dB pro Lebensjahrzehnt angenommen. Linsentrübungen und unzureichend oder nicht korrigierte Fehlsichtigkeiten betreffen alle Netzhautorte nahezu gleichmäßig. Dies äußert sich in einer generellen Herabsetzung der Lichtunterschiedsempfindlichkeit im gesamten Gesichtsfeld.

In der peripheren Netzhaut gehen mehr Lichtrezeptoren verloren als in der zentralen Netzhaut, was eine stärkere Einschränkung der Lichtunterschiedsempfindlichkeit in der Peripherie des Gesichtsfeldes bedingt. Verschlechterungen im peripheren Gesichtsfeld schränken das räumliche Orientierungsvermögen ein.

1.3 Altersveränderungen des Gehirns

Das Sehen ist nicht allein auf das Auge beschränkt. Die Bilder, die wir wahrnehmen, werden im Gehirn erzeugt. Daher wirken sich auch Altersveränderungen des Gehirns auf das Sehen aus. Mehr als bei jedem anderen Organ bestimmt die Gesundheit des Gehirns die Lebensqualität. Ein älterer Mensch mit guter Gesundheit wird sich dieser auch nur dann erfreuen können, wenn sein Gehirn leistungsfähig ist.

Die Zellen des Gehirns sind postmitotische Zellen; verloren gegangene Zellen können nicht durch Zellteilungen ersetzt werden. Der Verlust von 7 - 1O % an Volumen, Gewicht und Zahl der Gehirnzellen wird noch als normal angesehen. Erst wenn die Verlustrate höher als 10 % ist, gilt dies als pathologisch.

Der Volumenverlust des Gehirns kann auch durch Schrumpfen der Zellen als Folge eines Verlustes von Wasser und Proteinen erklärt werden. Etwa ein Viertel der gesunden älteren Menschen zeigt Veränderungen im Gehirn, wie sie auch bei der Alzheimerschen Krankheit beschrieben werden, ohne den noch unter Gedächtnisstörungen oder Alzheimer-Symptomen zu leiden.

Das Gehirn ist auf eine optimale Blutversorgung angewiesen. Es macht zwar nur 2 % der Masse des Körpers aus; es benötigt aber 20 % des Sauerstoffs, der dem ganzen Körper zur Verfügung steht. Altersbedingte Veränderungen des Blutkreislaufs wirken sich daher massiv auf das Gehirn und seine Funktionen aus. Eine Förderung der Durchblutung des Gehirns kann die Hirnfunktionen verbessern. Die Gedächtnisleistung kann gesteigert werden. Nachweisbar sind die Effekte einer verbesserten Durchblutung des Gehirns auch anhand verbesserter Resultate bei der Gesichtsfeldprüfung.

Das Gehirn benötigt sehr viel Energie. Diese wird in den Mitochondrien der Nervenzellen gewonnen. Die Aktivität der Mitochondrien ist im Alter deutlich herabgesetzt, wodurch die Energieversorgung des Gehirns vermindert ist. Ein nicht ausreichender Energiestoffwechsel wirkt sich auch auf die Funktionsfähigkeit des Gehirns aus, wie es an den altersbedingten Einschränkungen der Kognition abzulesen ist. Zu der Kognition werden folgende Teilleistungen des Zentralnervensystems gezählt:

  • Auffassungsgabe
  • Arbeitsgedächtnis und Kurzzeitgedächtnis
  • Verarbeitungsgeschwindigkeit

Das Leitsymptom altersbedingter Einbußen der Kognition ist die Verlangsamung der Informationsverarbeitung. Gerade die Verlangsamung der Informationsverarbeitung erschwert das Sehen älterer Menschen in komplexen Situationen (z.B. Straßenverkehr), wenn gleichzeitig viele visuelle Eindrücke auf das Gehirn einströmen und eine adäquate Reaktion des Gehirns auf diese visuellen Eindrücke verlangt wird. Ist auch das Gehör altersbedingt verschlechtert, ist die Orientierung in komplexen Situation zusätzlich erschwert.

1.4 Zeitliche Aspekte des Sehens

Die Verlangsamung geistiger Aktivitäten zählt zu den wichtigsten kognitiven Veränderungen im Alter. Von der Verlangsamung ist auch die Verarbeitung visueller Informationen im Gehirn betroffen. Die Verlangsamung des Sehens ist aber nicht allein die Folge von Alterungsprozessen des Gehirns sondern auch eine Folge der geringeren Netzhauthelligkeit.

Die Latenzzeit umfasst den Zeitraum von der Auslösung einer elektrischen Erregung in der Netzhaut bis zur Wahrnehmung des Reizes. Die Netzhauthelligkeit bestimmt die Dauer der Latenzzeit; je dunkler das Netzhautbild desto länger dauert die Verarbeitung des Netzhautbildes. Die Verarbeitung eines visuellen Reizes erfordert zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr mindestens 50 % mehr Zeit als zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr.
Eine Verlangsamung des Sehens ist bereits ab dem 40. Lebensjahr nachweisbar.

Eine Verlangsamung der Informationsverarbeitung im Gehirn hat auch eine verlängerte Reaktionszeit zur Folge. Orientierungsschwierigkeiten und Unsicherheiten älterer Menschen in komplexen Umweltsituationen lassen sich so erklären. Im Straßenverkehr werden gleichzeitig zahlreiche Objekte (Autos, Fußgänger, Verkehrszeichen, Gebäude, Reklame usw.) auf die Netzhaut abgebildet. Es muss eine Gewichtung der einzelnen Objekte entsprechend deren Bedeutung für den Verkehrsteilnehmervorgenommen werden, damit eine sichere Bewegung im Straßenverkehr möglich ist. Dies wird durch die verlangsamte Verarbeitung vieler unterschiedlicher, zeitgleich dargebotener Sehreize erschwert.

2 Alter und Erkrankungen der Augen

Alter geht immer auch mit Krankheit einher. Hiervon ist auch das Auge nicht ausgenommen. Katarakt, Glaukom und altersbedingte Makuladegeneration sind typische Alterserkrankungen des Auges. Mehr als 90% aller schweren Sehbehinderungen treten nach dem fünfzigsten Lebensjahr auf, aber erst nach dem 70. Lebensjahr zeigt die Häufigkeit von Sehbehinderungen einen drastischen Anstieg.

AlterErblindungen [%]Schwere Sehbehinderungen[%]
0 - 9 2,5 1,6
10 - 19 0,6 0,5
20 - 29 2,4 2,1
30 - 39 2,1 2,0
40 - 49 3,4 2,7
50 - 59 3,7 4,6
60 - 69 9,4 8,2
70 - 79 23,3 30,1
80 - 89 39,2 40,2
90 und älter 12,5 8,0

Tabelle: Altersverteilung der Neuerblindungen und Neuerkrankungen mit schwerer Sehbehinderung (nach Grüner, 2002)

Die häufigste Erkrankung des Auges im Alter ist der graue Star (Katarakt). Linsentrübungen müssen nicht in jedem Fall pathologisch sein; die Grenze zwischen einer physiologischen und einer pathologischen Trübung der Linse ist fließend. In der Altersgruppe der 65- bis 74-Jährigen ist die Linsentrübung der Normalfall. Etwa jeder zweite 75-Jährige klagt über Sehstörungen, die auf die Linsentrübung zurückgeführt werden können.

Jedes Jahr werden in Deutschland mehr als eine halbe Million Patienten am grauen Star operiert. Etwa 90 % der Patienten erreichen nach der Operation wieder eine Sehschärfe von mehr als 0,5. Die Katarakt ist daher nur in wenigen Fällen die Ursache für Sehbehinderungen im Alter.

Mehr als zwei Drittel aller Sehbehinderungen werden durch Netzhauterkrankungen verursacht. Die altersbedingte Makuladegeneration ist die wichtigste und häufigste Ursache von schweren Sehbehinderungen und Erblindungen in Deutschland. In der Altersgruppe der 65- bis 74-Jährigen leidet etwa jeder Zehnte an einer altersbedingten Makuladegeneration. Nahezu jede dritte Person, die älter als 85 Jahre ist, ist an der altersbedingten Makuladegeneration erkrankt. Jede zweite Erblindung in Deutschland geht auf die altersbedingte Makuladegeneration zurück.

Das Glaukom kann zwar auch bei jüngeren Menschen auftreten; aber erst ab dem vierzigsten Lebensjahr kommt es zu einem signifikanten Anstieg der Häufigkeit des Glaukoms. Etwa ein Prozent aller Vierzigjährigen leidet am Glaukom; hiervon ausgehend muss pro Lebensjahrzehnt mit einem Anstieg der Glaukomhäufigkeit um etwa ein weiteres Prozent gerechnet werden. Glaukome sind für etwa 10 Prozent aller Erblindungen verantwortlich.

Die Zuckerkrankheit ist eine Erkrankung, deren Häufigkeit mit dem Alter ansteigt. Alle Strukturen des Auges können von der Zuckerkrankheit betroffen sein. Die Zuckerkrankheit ist nach der altersbedingten Makuladegeneration die zweithäufigste Ursache für Sehbehinderungen und Erblindungen.

3 Bedeutung des Sehens im Alter

Nachdem das Sehen im dritten Lebensjahrzehnt seine maximale Leistungsfähigkeit erlangt hat, verbleibt es über viele Jahre auf hohem Niveau. Erst im siebten Lebensjahrzehnt nimmt die Qualität des Sehens deutlich ab, wobei sich die Einbußen an Sehschärfe und Kontrastempfindlichkeit am stärksten auf das Sehen und auch die Lebensqualität auswirken.

Das Sehen ist das wichtigste Sinnesorgan; etwa 90 % aller Informationen, die der Mensch aufnimmt, erfährt er über die Augen. Die besonderen sozialen, psychischen und gesundheitlichen Bedingungen des Alters steigern die Bedeutung guten Sehens zusätzlich. Sehprobleme gelten als wichtige Ursache von Stürzen und Depressionen; die geistige Leistungsfähigkeit kann durch Sehprobleme vermindert sein. Altersbedingte Sehverschlechterungen werden in Zukunft in den entwickelten Ländern zu den wichtigsten Krankheitslasten zählen, die für den Verlust gesunder Lebensjahre verantwortlich sind (Mathers und Loncar, 2006).

3.1 Sehen im Alltag

Auch wenn keine Erkrankungen des Auges vorliegen, klagen viele ältere Menschen über Schwierigkeiten des Sehens in alltäglichen Situationen. Im Alterssurvey1 aus dem Jahre 2002 wurden älteren Personen folgende Fragen zum Sehvermögen in Alltagssituationen gestellt:

  • Haben Sie aufgrund von Sehproblemen Schwierigkeiten beim Lesen der Zeitung auch dann, wenn Sie eine Sehhilfe benutzen?
  • Haben Sie aufgrund von Sehproblemen Schwierigkeiten, Ihnen bekannte Personen auf der Straße zu erkennen?

Auf diese Frage hin gaben fast ein Drittel der Befragten an, Schwierigkeiten beim Lesen der Zeitung zu haben. Jeder Sechste hatte nach dieser Umfrage, Schwierigkeiten ein bekanntes Gesicht auf der Straße wiederzuerkennen. Die Schwierigkeiten beim Erkennen eines Gesichtes sind in erster Linie auf Einbußen bei der Kontrastempfindlichkeit zurückzuführen. Beim Erkennen eines Gesichtes kommt es primär nicht auf eine hohe Sehschärfe, sondern auf die Fähigkeit, geringe Helligkeitsunterschiede wahrnehmen zu können, an.

AlterZeitungslesenErkennen von Gesichtern
40 - 54 13 4
55 - 64 19 5
65 - 74 19 8
75 - 84 30 17

Tabelle: Sehprobleme im Alltag (nach Alterssurvey, 2002)
(Der Alterssurvey 2002 ist eine Längsschnittstudie über die Lebensverhältnisse älterer Menschen. Er liefert Daten zur sozialen und materiellen Lage, zu Gesundheitsbefinden und Pflegebedürftigkeit, zur Erwerbstätigkeit und zum Übergang in den Ruhestand, zu sozialen Beziehungen und zum Freizeitverhalten älterer Menschen. Diese Untersuchung wurde vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend in Auftrag gegeben und vom Deutschen Zentrum für Altersfragen (DIA) durchgeführt.)

Wie der Tabelle zu entnehmen ist, kommt es nach dem 75. Lebensjahr zu einem starken Anstieg der Sehprobleme.

Zu den Sehproblemen treten häufig auch Schwierigkeiten des Hörens hinzu. Die richtige Ortung von Signalen kann beeinträchtigt sein; hohe Töne werden kaum noch wahrgenommen. Die Verlangsamung kognitiver Funktionen führt zu Einschränkungen bei der Abschätzung von zeitlichen Abläufen und Abständen. Zügiges Mehrfachhandeln, wie es im Straßenverkehr unabdingbar ist, ist erschwert; ältere Menschen gelangen häufig an die Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit, wenn mehrere Handlungen gleichzeitig oder zeitlich kurz nach einander ausgeführt werden müssen. Die meisten älteren Verkehrsteilnehmer sind jedoch in der Lage, ihre sensorischen Defizite durch Erfahrung, eine umsichtige Fahrweise und ein gutes Fahrtenmanagement zu kompensieren, sodass eine sichere Teilnahme am Straßenverkehr auch im Alter möglich ist.

3.2 Sehen und geistige Leistungsfähigkeit

Bei jüngeren Erwachsenen wirkt sich die Qualität des Sehens und des Hörens nur sehr schwach auf dessen geistige Leistungsfähigkeit aus. Bei älteren Menschen hingegen besteht ein enger Zusammenhang zwischen der Qualität des Sehens und des Hörens und seinen intellektuellen Fähigkeiten. Die Hälfte der Unterschiede in den Intelligenzleistungen älterer Menschen gleichen Alters lässt sich auf Qualitätsunterschieden von Sehen und Hören zurückführen.

Diese Unterschiede lassen sich mit der AufmerksamkeitsBelastungs- Hypothese erklären. Diese Hypothese besagt, dass sensorische und motorische Aktivitäten, die in jüngeren Jahren automatisch und sehr präzise abgelaufen sind, im Alter zunehmend einer bewussten Steuerung und Kontrolle bedürfen. Ursprünglich unbewusst ablaufende Prozesse benötigen nun eine verstärkte kognitive Koordinierung. Ältere Menschen sind vermehrt darauf angewiesen, Defizite des Hörens und Sehens durch mehr Aufmerksamkeit und geistige Tätigkeit zu kompensieren. Das Gehirn muss also einen nicht unerheblichen Teil seiner Ressourcen zur Kompensation dieser sensorischen Defizite einsetzen. Dadurch stehen zunehmend weniger Kapazitäten zur Lösung von Intelligenzaufgaben zur Verfügung.

3.3 Sehen und Gedächtnis

Zu jedem Zeitpunkt strömt eine Unzahl von Informationen über die Sinnesorgane in das Gehirn hinein. Diese Informationen werden nur für den Bruchteil einer Sekunde in den unterschiedlichen sensorischen Gedächtnissen gespeichert. Ein Bild, das im visuellen sensorischen Gedächtnis gespeichert worden ist, wird nach kurzer Zeit wieder überschrieben. In diesen Gedächtnissen wird ausgewählt, welche Informationen später in das Langzeitgedächtnis aufgenommen werden sollen. Alles, was bei dieser Auswahl nicht berücksichtigt worden ist, ist für die Erinnerung verloren.

Die Funktion des sensorischen Gedächtnisses als Filter für das Langzeitgedächtnis kann durch Altersveränderungen der Sinnesorgane gestört werden. Sehstörungen, die aus Altersveränderungen der Augen resultieren, erschweren die Aufnahme von Bildern in das visuelle sensorische Gedächtnis. Da im Alter auch die allgemeine Konzentrationsfähigkeit nachlässt, wird es für den älteren Menschen zunehmend schwieriger sich in komplexen Situationen zurechtzufinden und sich auf neue Informationen zu konzentrieren.

3.4 Sehen und Stürze

Stürze zählen zu den häufigsten und wichtigsten Ursachen von gesundheitlichen Einbußen älterer Menschen. Jedes Jahr erfolgen etwa 200.000 Einweisungen in ein Krankenhaus als Folge eines Sturzes. Visuelle Defizite erhöhen das Sturzrisiko um mehr als das Dreifache. Ältere Menschen mit Sehproblemen nehmen Stolperfallen (z.B. Teppiche, Türschwellen, lose Kabel usw.) schlecht oder zu spät wahr. Die bei älteren Menschen verlängerte Reaktionszeit verhindert eine angemessene Reaktion auf die Sturzgefahr.

Durch Umgestaltung der häuslichen Umgebung lässt sich zumindest das Risiko häuslicher Stürze vermindern. Eine Optimierung der Beleuchtung kann das Sturzrisiko ebenfalls senken. Das visuelle System und das Gleichgewichtsorgan im Innenohr stehen in engem Kontakt untereinander. Sehstörungen können Schwindel hervorrufen, der wiederum die Gang- und Standsicherheit beeinträchtigt und damit das Sturzrisiko erhöht. Die visuelle Stabilisierung der Körperhaltung erfolgt auf der Basis der Verarbeitung niedriger Ortsfrequenzen (Owsley et al, 1981). Eine verminderte Kontrastempfindlichkeit für niedrige Ortsfrequenzen steigert daher das Sturzrisiko.

3.5 Sehen und Depressionen

Depressionen sind die häufigsten psychischen Erkrankungen des Alters. Diese lassen sich meistens nicht auf eine einzige Ursache zurückführen. Besonders psychosoziale Belastungen wie Verlust eines nahe stehenden Menschen, Trauer oder zunehmende Vereinsamung begünstigen niedergedrückte Stimmungen. Der Verlust des sozialen Netzwerks, in das der ältere Mensen eingebunden war, fördert Depressionen, ebenso eine fehlende religiöse Einbindung. Das Bewusstsein, dass der Tod in nicht mehr weiter Ferne wartet, wirkt sich unter den letztgenannten Bedingungen nachteilig auf das Erleben der eigenen Situation aus. Seheinbußen oder Sehbehinderungen führen zur Vereinsamung und der Ausgrenzung von der eigenen Umwelt, da der Informationsfluss von der Außenwelt in das Gehirn nur noch eingeschränkt stattfindet. Die allgemeine Tendenz zur Depression älterer Menschen wird hierdurch noch zusätzlich verstärkt.

Nicht alle Fasern des Sehnervs dienen der Wahrnehmung von Bildern. Etwa tausend Nervenfasern des Sehnervs zweigen vor dem Chiasma vom Sehnerv ab und ziehen dann zum Nucleus suprachiasmaticus weiter. Diese Ansammlung von Nervenzellen oberhalb der Sehnervenkreuzung (Chiasma) dient der Steuerung der inneren Uhr. Von hier gehen Nervenfasern zur Zirbeldrüse und zur Hirnanhangsdrüse. Die Produktion mehrerer Hormone (z.B. Melatonin, Thyroxin), die für das Wohlbefinden des Körpers unerlässlich sind, hängt hiervon ab. Licht beeinflusst also das Wohlbefinden; Lichtmangel hingegen, kann, wie es das Beispiel der Winterdepression zeigt, körperliches und seelisches Unwohlsein hervorrufen. Lichtmangel herrscht auch dann vor, wenn die Netzhaut bedingt durch die Absorption von Licht in der Augenlinse, nur wenig Licht abbekommt. Er fördert das Depressionsrisiko.

4 Was kann der Augenoptiker tun?

Der Anteil älterer Menschen an der Bevölkerung wird sich in Zukunft weiter erhöhen. Bereits heute erreicht jeder zweite Mann das achtzigste Lebensjahr; zwei von drei Frauen erreichen dieses Alter. Die Häufigkeit von altersbedingten Sehproblemen wird daher in Zukunft zunehmen. Dies bietet auch der Augenoptik die Möglichkeit, alte Tätigkeitsfelder auszubauen und neue Tätigkeitsfelder zu besetzen.

4.1 Information und Beratung

Gutes Sehen trägt viel zur physischen und psychischen Gesundheit im Alter bei. Der Verlust des Sehens zählt zu den größten Gesundheitsängsten älterer Menschen. Viele, auch ältere Menschen haben ein ausgeprägtes Gesundheitsbewusstsein; sie suchen nach Informationen auch über die Möglichkeiten guten Sehens im Alter. Die Informationen, die der Augenoptiker seinen Kunden geben kann, beziehen sich nicht nur auf die Korrektionsmöglichkeiten von Fehlsichtigkeiten mit Brille und Kontaktlinsen; immer mehr Kunden erwarten auch Informationen über Veränderungen und Erkrankungen des Auges und mögliche Behandlungsmöglichkeiten. Der Augenoptiker kann über die Möglichkeiten von Kataraktoperationen oder der Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration informieren. Die Information könnte sich auch auf die Nachteile multifokaler Intraokularlinsen, die unter Ophthalmochirurgen immer populärer werden, erstrecken.

Eine geringe Sehschärfe ist nicht immer das Resultat von Erkrankungen des Auges; sie kann auch die Folge unzureichender optischer Korrektionen auf Grund geringer eigener Erwartungen an die Qualität des Sehens sein. Gegen fehlende eigene Ansprüche an die Qualität des Sehens im Alter hilft nur Information.

Viele Sehprobleme älterer Menschen hängen mit einer unzureichenden Beleuchtung der eigenen Umwelt zusammen. Ältere Menschen benötigen mehr Licht, um gut sehen zu können. Bereits aus der Versorgung mit vergrößernden Sehhilfen ist die Bedeutung einer optimalen Beleuchtung bekannt. Sehschärfe und Kontrastempfindlichkeit können durch eine gute Beleuchtung verbessert werden. Die richtige Beleuchtung hilft, das Sturzrisiko im häuslichen Bereich zu senken. Bei einer erhöhten Blendungsempfindlichkeit ist die Versorgung mit geeigneten Filtergläsern hilfreich.

4.2 Versorgung mit Sehhilfen

Besonders bei älteren Menschen, die in Senioren- oder Pflegeheimen leben oder deren Mobilität eingeschränkt ist, kann die Versorgung mit den richtigen Sehhilfen mangelhaft sein. Die Mobilität ist häufig so weit eingeschränkt, dass diese Personen keinen Augenoptiker aufsuchen können, wenn eine neue optische Korrektion erforderlich ist. Hier bietet sich dem Augenoptiker die Möglichkeit, Senioren- oder Pflegeheime aufzusuchen und dort bei Bewohnern mit eingeschränkter Mobilität die Refraktionsbestimmung vor Ort durchzuführen. Hierzu eignet sich die Skiaskopie, die Gegenstand der Ausbildung zum Augenoptiker und Optometristen ist, vorzüglich.

Die Akzeptanz von Kontaktlinsen ist bei älteren Menschen (noch) sehr gering. Multifokale Kontaktlinsen können für Personen, die dem jüngeren Alter zugerechnet werden, eine mögliche Option sein.

4.3 Vergrößernde Sehhilfen

Parallel zum Anstieg der Zahl älterer Menschen wird in Zukunft auch die Zahl der Sehbehinderten ansteigen. Der Bedarf an vergrößernden Sehhilfen wird also in Zukunft zunehmen. Für Deutschland ist davon auszugehen, dass unter ökonomischen Aspekten die Versorgung älterer Menschen mit vergrößernden Sehhilfen mindestens so interessant sein wird wie die Versorgung aller Altersgruppen mit Kontaktlinsen.

Im Internet (z.B. www.seniorenland.com) findet bereits heute ein Versandhandel mit Lupen und anderen optischen Hilfsmitteln, die bei Sehbehinderungen eingesetzt werden können, statt. Es ist nicht in jedem Fall davon auszugehen, dass bei dieser Vertriebsform von Sehhilfen eine adäquate Beratung stattgefunden hat.

4.4 Screening

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt ein umfassendes Screening des Sehens für alle älteren Menschen.
Dabei steht nicht so sehr das Aufdecken spezieller Erkrankungen des Auges im Vordergrund, sondern eine allgemeine, umfassende Überprüfung des Sehens.

Das Glaukom, das ein langes symptomfreies Intervall aufweist, ehe es zu subjektiv wahrnehmbaren Sehproblemen kommt, eignet sich hervorragend für ein systematisches Screening. Erstrebenswert ist eine regelmäßige Überprüfung des Augeninnendrucks im Rahmen eines Glaukomscreenings.

Die Katarakt hingegen wird anhand einer erhöhten Blendungsempfindlichkeit subjektiv frühzeitig wahrgenommen. Ein spezielles Screening für diese Erkrankung bringt daher nur einen geringen Zusatznutzen; es lassen sich aber die Seheinbußen dokumentieren und eventuell die Notwendigkeit eines operativen Eingriffs aufzeigen.

Die Zuckerkrankheit wirkt sich auf nahezu alle Strukturen des Auges aus. Refraktionsschwankungen gelten als wichtiger Indikator für einen noch nicht diagnostizierten oder unzureichend eingestellten Diabetes. Regelmäßige Überprüfungen des Gesichtsfeldes mit dem Amsler-Gitter können frühzeitig auf diabetische Veränderungen der zentralen Netzhaut hinweisen. Die Ophthalmoskopie ist sinnvoll. Drusen, die zu den Risikofaktoren der altersbedingten Makuladegeneration zählen, oder Veränderungen der Netzhaut bei älteren Diabetikern können so frühzeitig erkannt werden.

Neue Behandlungsformen der exsudativen (feuchten) altersbedingten Makuladegeneration, bei der Medikamente in den Glaskörper injiziert werden, die die Neubildung von Blutgefäßen verhindern, sind umso erfolgreicher je früher mit der Behandlung begonnen wird.

Die Bedeutung eines allgemeinen Screenings des Sehens kann nicht hoch genug eingeschätzt werden, da Sehprobleme massiv die Lebensqualität und geistige Leistungsfähigkeit älterer Menschen beeinträchtigen. Das allgemeine Screening des Sehens sollte die Prüfung von

  • Sehschärfe
  • Kontrastempfindlichkeit
  • Blendungsempfindlichkeit
  • Farbensehen
  • Gesichtsfeld umfassen

Mit diesen Testen kann die Beeinträchtigung des Sehens im Alltag erfasst werden. Strategien zur Verbesserung der Alltagsbewältigung (z.B. optimale Korrektion von Sehfehlern, optimale Beleuchtung des persönlichen Umfeldes, Verwendung geeigneter Filtergläser zur Reduzierung der Blendungsempfindlichkeit, Farberkennungsgeräte) können darauf aufbauend entwickelt werden.

Dr. Andreas Berke, Höhere Fachschule für Augenoptik Köln, Bayenthalgürtei 6-8, 50968 Köln in DOZ 4-2009

Literatur

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